FORMULIR PENDAFTARAN
HOMESCHOOLING CARNATION CIREBON
Hari:
Email
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NIK
NISN
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
-
Laki-laki
Perempuan
Agama
-
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Kepercayaan thd TuhanYME
Warga Negara
-
WNI
WNA
Telp./HP
Alamat
Sekolah Asal
Tingkat
Prestasi Belajar
Program Homeschooling
-
Belajar di Sekolah (SaC)
Belajar di Rumah (LoS)
Golongan Darah
-
O
A
B
AB
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
-
<Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
>Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
-
<Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
>Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Nama Wali
Pekerjaan Wali
KK / KTP
Ijazah, SKHUN
Saya bertanggung jawab atas Data yang Saya kirimkan adalah Benar
Tanggal daftar
Kirim